‘4세대’ 실손보험이 오는 7월 도입된다. 비급여 항목 의료 이용량에 따라 보험료가 최대 4배(할증률 300%)로 오른다. 도수치료 등이 제한될 것으로 보인다.

금융감독원은 이 같은 내용의 실손보험 개편을 반영하기 위해 표준약관(보험업감독업무시행세칙)을 개정한다고 30일 밝혔다. 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리하고, 비급여 진료를 많이 받으면 보험료를 더 매긴다.

의료 이용량에 따라 보험료를 다르게 받는다. 직전 1년간 비급여 보험금 지급액에 따라 보험료 할인·할증 구간이 5단계로 나뉜다. △비급여 보험금 지급액이 0원일 경우 기준 보험료(손해율에 따라 산출된 당해연도 보험료) 대비 5% 안팎 할인 △0원 초과~100만원 미만 시 할인·할증 없음 △100만원 이상~150만원 미만 시 할증 100% △150만원 이상~300만원 미만 시 할증 200% △300만원 이상 시 할증 300%다.

도수치료는 10회 받을 때마다 증세가 완화되는 경우에 한해 추가로 연간 50회까지 보험금을 청구할 수 있다. 비타민·영양제 등 비급여 주사제도 약사법령상 허용되는 경우에 투여했을 때에만 보장된다.

소비자가 합리적으로 비급여를 이용할 수 있도록 ‘비급여 진료비용 공개 제도’를 통해 비급여 진료 비용 비교 방법과 진료 비용이 저렴한 병원을 검색하는 방법 등도 안내한다.

필수 치료인 급여 부분에 대해서는 보장이 늘어난다. 습관성 유산이나 난임(불임), 인공수정 관련 합병증 등이 보험 가입일로부터 2년 뒤부터 보장된다. 임신 중 보험 가입 시 출생 자녀의 선천성 뇌 질환 보장도 확대한다. 치료가 필요하다고 인정되면 여드름 같은 피부질환도 보장해주기로 했다.

진료비 자기부담 비율은 상향된다. 10~20%이던 급여 부분 자기부담률이 20%로, 20~30%이던 비급여 부분의 자기부담률은 30%로 높아진다. 통원 진료에서 보험금 청구가 되지 않고 본인이 부담해야 하는 진료비(통원 공제금액)도 급여는 1만원(상급·종합병원은 2만원), 비급여는 3만원으로 정해졌다.

병원에서 지인 할인 등 치료비를 할인·감면받은 경우 할인된 금액은 보험으로 보장하지 않는다고 약관에 구체적으로 명시했다. 외모 고치려는 비급여 악안면 교정술(양악수술), 반흔(흉터) 제거술은 보장 안 된다는 내용도 약관에 담았다. 비응급환자가 권역응급의료센터를 이용한 비용도 보장되지 않는다.

금감원은 다음 달 17일까지 홈페이지를 통해 개정안을 사전예고한 뒤 7월 1일 개정안을 확정·시행한다. 상품은 8월 이후 출시될 예정이다.

3세대 실손은 기본형(급여+비급여) 부분과 특약형(도수치료, 비급여 주사제 등) 부분이 결합된 구조다. 특약형의 경우 일부 가입자의 과잉 치료가 전체 가입자 보험료를 올린다는 지적이 있었다.

유혜진 기자 langchemist@viva100.com