보험사가 보험 가입 소비자에게 보험금 지급시 가입 당시의 보험 약관의 질병분류표를 적용해야 한다는 결정이 나왔다.

한국소비자원 소비자분쟁조정위원회는 14일 같은 생명보험사 상품 2개에 가입한 A씨(남·51)가 직장유암종을 진단받은 데 대해 보험사가 가입당시 보험약관의 질병분류표를 적용해 암 보험금을 지급하라고 결정했다.

A 씨는 1995년과 2000년에 1개씩 보험 상품에 가입했고 지난 1월 병원 조직검사에서 ‘직장유암종’을 진단받았다. 직장유암종은 직장에 생기는 종양을 말한다.

A 씨는 암 보험금을 청구했지만, 보험회사는 가입 당시의 보험약관 질병분류표가 아닌 현재의 질병분류표를 적용해 직장유암종을 ‘경계성 종양’(양성종양과 악성종양의 경계에 있는 종양)으로 보고 암 진단보험금의 40%와 20%만 지급했다.

보험회사는 직장유암종이 경계성 종양으로 보험금 지급 대상이 아니지만, 계약자 보호를 위해 가입금액의 40%까지 지급했다고 주장했다.

그러나 위원회는 현재 약관이 아닌 가입 당시의 약관과 질병분류표에 따라 진단이 이뤄지는 것이 타당하며 A 씨의 경우는 암에 해당한다고 판단했다.

A씨가 보험에 가입할 당시 약관은 암과 경계성 종양을 구분하지 않았던 만큼 소비자에게 유리하고 보험회사에 불리하게 보험 약관을 적용하면 암에 해당한다고 봤다.

따라서 위원회는 보험회사가 A 씨에게 이미 받은 금액을 제외한 1652만 원을 지급해야 한다고 결정했다.

소비자원 측은 “이번 조정 결정은 보험금 지급 여부를 질병의 진단 시점이 아닌, 가입 당시의 보험 약관에 따라 판단해야 하고 만약 보험 약관이 구체적이고 명확하지 않으면 보험 약관을 작성한 보험회사에 불리하게 해석해야 한다는 기본 원칙을 적용한 사례”라고 설명했다.

이나리 기자 nallee-babo@viva100.com