이르면 내년부터 병원이 보험사에 직접 실손의료보험금을 청구하는 제도가 추진되자 보험업계는 누수되는 보험금을 줄일 수 있을 것이라고 전망했다. 그러나 손해율 악화, 낮은 실행 가능성 등도 지적했다.

9일 보험업계에 따르면 이 같은 실손보험 제3자(요양기관) 청구제 도입을 놓고 보험사는 장점과 단점이 동시에 발생한다며 다양한 반응들을 쏟아내고 있다.

우선 공공기관인 건강보험심사평가원(이하 심평원)에서 보험금 지급 심사를 하게 되면 보험사는 심사에 대한 부담이 줄어들 수 있다고 전망했다.

 

그동안 병원들이 이익을 창출하기 위해 과도하게 고비용 치료나 검사 등을 환자에게 권유했었지만 이 제도가 도입되면 병원 치료에 대한 심사와 평가를 심평원에서 하게 됨으로써 병원의 과잉진료 부당청구 등으로 인한 보험금 누수가 줄어들 것으로 기대했다.

반면 보험금 지급액을 흥정할 수 없게 돼 불리하게 될 것이라는 우려도 나온다. 

 

보험업계 관계자는 “현재는 보험금 지급을 놓고 보험사와 개인간에 ‘합의’를 한다는 개념이 강해 동일한 치료를 받더라도 때에 따라서는 A씨는 50만원을 받고, B씨는 100만원을 받는 등 개인차가 발생한다”며 “이처럼 개인과 보험사간의 합의를 통해 보험사는 손해율을 낮추기도 했지만 심평원에서 보험금 지급 심사를 맡게 되면 정형화된 기준이 생길 수 있고 이로 인해 보험사의 손해율이 올라가 부담으로 작용할 수 있다”고 우려했다.

제도 자체에 대한 실행 가능성도 지적됐다.

보험업계 관계자는 “병원이 보험사에 실손보험금을 청구하는 과정에서 지급 심사를 심평원이 모두 전담하기는 규모나 시스템상 어려움이 있을 수밖에 없다”며 “대형 보험사의 경우 보험금 지급 심사 인력이 기본 10명이 넘는데, 실손보험을 판매하는 모든 보험사의 지급심사를 심평원이 맡게 된다면 그 인력은 현재보다 족히 100명은 더 필요하게 돼 현실적으로 실행 가능성이 떨어진다”고 우려했다.

일각에서는 보험업계에 큰 영향을 미치지 못할 것이라는 예상도 나왔다.

보험업계 관계자는 “개인이 보험사에 실손보험금을 청구하는 것이나 병원이 청구하는 것이나 보험사 입장에서 나가는 지급액은 비슷할 것”이라고 말했다.

브릿지경제 = 이나리 기자 nallee-babo@viva100.com